Hash: Det medicinske perspektiv

Hash, THC, cannabis, marijuana, weed, reefer, ganja – kært barn har mange navne. Det er et barn, vi alle sammen har hørt om, og et barn, hvor der stadigvæk raser en debat om dens skadelighed, gavnlighed, afhængighed, osv. Det er desværre en debat, som efterhånden er stærkt præget af følelser og subjektive holdninger og ikke forholder sig til medicinske fakta.
Man hvad ved vi virkelig om det? Hvad har den seneste forskning fundet frem til?
For når et stof er illegalt, må man spørge det enkelte spørgsmål – hvorfor?
De ting, som er aktuelle i en debat om, hvorvidt et stof skal ulovliggøres eller ej, er: afhængighedsdannelse, korttids- og langtidsskader.
For at vurdere de videnskabelige fakta, der eksisterer om marijuana, anvender jeg reviews, som er et resumé af mange videnskabelige artikler baseret på forsøg. Det er vigtigt at være opmærksom på, hvor disse artikler er fra og om både artikler og reviews er ”peer reviewed”. Dvs. anerkendt af en række uafhængige videnskabsmænd indenfor feltet.
Jeg har taget udgangspunkt i en af de største medicinske reviews, som er kendt for dens gennemgående dybde i marijuana: Marijuana & Medicine (1999) fra the Institute of Medicine (IOM). IOM er en non-profit og ikke-regerings-tilknyttet amerikansk organisation, som har tilknytning til mange af USA’s største universitetshospitaler og også har uafhængige tilknytninger til universiteter i udlandet. Deres formål er ”Advising the Nation: Improving Health”. Marijuana & Medicine rapporten blev skrevet som følge af et folkeligt pres på regeringen for at undersøge muligheden for marijuana i medicinsk øjemed.
Et anden review, som jeg tager udgangspunkt i, er The National Institute on Drug Abuse’s Research Report on Marijuana Abuse. The National Institute on Drug Abuse (NIDA) er et regeringsinstitut, hvis formål er “to lead the Nation in bringing the power of science to bear on drug abuse and addiction”. NIDA er en af de største og stærkeste modstandere af marijuana og for at få et helhedsbillede af hash, så bliver man nødt til at kigge på de videnskabelige argumenter, som de fremfører i reviews og utallige artikler. (http://en.wikipedia.org/wiki/National_Institute_on_Drug_Abuse)
Hvordan virker hash?
THC (tetrahydrocannabinol) er den psykoaktive ingrediens i Cannabis-planten, som både ryges og spises for at få dens velkendte mentale påvirkning. Før slut 80’erne / tidlige 90’ere var der tvivl om, hvordan THC på et cellulært niveau virkede på hjernen – lige indtil de cannaboide receptorer blev opdaget. Ligesom opioder, såsom morfin og heroin, har deres egne specifikke receptorer, som de binder til, blev der opdaget to cannoboide receptorer i kroppen, CB1 og CB2. Et spørgsmål, man spørger, når man opdager disse receptorer, er: hvorfor har vi dem? Det logiske svar er, at vi har et endogent (naturligt produceret) stof i vores krop, der binder til disse receptorer. Dette blev opdaget i 90’erne og blev navngivet som anandamide (ananes betyder saligt på græsk). Det blev opdaget, at receptorerne sidder på forskellige områder i hjernen, som påvirker bl.a. motoriske egenskaber, hukommelse, sultcentre, temperaturregulering, kvalmecenteret, belønningssystemet og smerteregulering. Udover det blev CB2 fundet på immunceller i kroppen.
Når hash ryges, vil den virke inden for minutter og varer fra ca. en halv time til 2 timer. Hvis hash spises, går der længere tid, før det absorberes i blodbanen, hvor der forekommer et lavere peak niveau af THC i blodet, men virkningen kan holde i lidt længere tid end ved inhalation. Den værdi af THC, der skal administreres, før man bliver påvirket, er ca. 0,3 mg/kg. I modsætning til alkohol, som har en nogenlunde fast forbrændingsrate, har THC en halveringstid, som gør, at der sker et stor dyk i plasmakoncentrationerne, men udskillelsen af stoffet går langsommere og langsommere. Derfor kan THC spores i blodet i månedsvis efter indtagelse.
Hvor afhængigsdannende er hash?
De vigtigste begreber, man skal gøre rede for, når man taler om afhængighedsdannelse, og som også er blevet meget misforstået, er dependency, tolerance, reward og withdrawal. Det, man først skal gøre rede for ved disse begreber, er definitionen på stofmisbrug – de er naturlige, fysiologiske reaktioner til gentagende udsættelse for ethvert stof. Tolerance er, når kroppen bruger naturlige processer, som nedregulering af påvirkelige receptorer, til at nedsætte følsomheden til en koncentration stof. Dvs., at større doser er nødvendigt for at få det samme virkning. Dette hænger sammen med dependency, som er, hvis man har udviklet en tilpas høj tolerance til et stof, som kræver større og større doser for at få en given virkning, kan nedreguleringen af de pågældende receptorer gøre virkningen så ufølsom for selv endogene stoffer, at en exogen (udefrakommende) tilføring ville være nødvendigt for at genoprette ”balancen”, som kan ses i en persons adfærd som ”craving”. Reward er en naturlig respons til alt, som udløser en positiv respons, f.eks. mad, drikke eller seksuel tiltrækning. Dette fører normalt til en self-reinforcment, som betyder, at hvis man har mulighed for at gentage handlingen, der udløste belønningen, så ville man gøre det. Self-administration af narkotika i dyreforsøg bliver anvendt flittigt i forskningen af afhængighed. Man har fundet bestemte områder i hjernen, som kan betegnes belønningscenteret, hvor en positiv respons efter en given handling øger dopamin koncentrationerne i dette center og giver en stærk tilfredsstillende fornemmelse. Withdrawal er den samling af fysiske og/eller psykiske symptomer, der kan opstå ved ophør af et stof efter tolerance er udviklet.
Tolerance: Mange artikler beskriver, hvordan THC udvikler tolerance ret hurtigt, hvor fornemmelsen af at blive påvirket kræver større doser. Det er også blevet beskrevet, at tolerancen forsvinder igen efter relativ kort tids ophør af stoffet.
Reward: Der er blevet identificeret CB-receptorer i belønningscentret i dyrehjerner, men for at vurdere og kvantificere reward effekten på hjernen, kræver det dyreforsøg. Self-administration forsøg som går ud på, at hvis et dyr udfører en bestemt handling (f.eks. at trykke ned på et pedal), kan det administrere et stof eller virkning på sig selv. Tidlige forsøg med elektroder i belønningscenteret i hjernen, som stimulerede området, er grundstenen for at sammenligne et narkotikas stimulation af belønningscenteret. Mange forsøg med THC har ikke været i stand til at reproducere self-administration i forsøgsdyr. Maldonado og de Fonseca (2002 J Neuroscience) fik genskabt self-administration, men det krævede doser på op mod 100 mg/kg dagligt i længere tid og af en syntetisk analog til THC (WIN 55,212-2). Andre forsøg, som bruger andre kriterier end self-administration, har påvist en stimulerende virkning i belønningscenteret ved moderate doser, men ingen virkning ved lave doser og faktisk det modsatte virkning ved høje doser (4 mg/kg), idet rotten aktivt undgår stoffet. Dette er også blevet påvist ved dyreforsøg med koffein.
Withdrawal: Withdrawal symptomer fra THC er blevet anerkendt nu i videnskabelige kredse. Ved ophør efter længerevarende forbrug opleves symptomerne irritabilitet, søvnbesvær, rastløshed, EEG søvnforstyrrelser og kvalme. Dette er blevet påvist til at vare maximalt 4 dage og er af samme ”styrkegrad” i withdrawal som koffein. Nikotin har værre withdrawal symptomer, hvor alkohol withdrawal efter kroniske forbrug endda kan have dødelig udgang.
Dependency: Anthony et al. (1994) lavede en større undersøgelse af den amerikanske befolkningens kontakt med forskellige stoffer og deres afhængighed (dependency) på stoffet efterfølgende.

”Gateway” theory: Gateway teorien går ud på, at brug af hash fører til hårdere stoffer, og der er blevet lavet flere forsøg, der tyder på en kausal sammenhæng mellem tidlige forbrug af hash, der fører til hårdere narkotika som kokain og heroin. Der er blevet argumenteret, at det kan skyldes en decideret kemisk virkning på hjernen af THC, der fører til behovet for hårdere stoffer. Der er lavet adskillige undersøgelser, og de fleste peger på, at den kausale sammenhæng skyldes selve det, at hash er kriminaliseret, og at man kommer ud i det kriminelle miljø end noget kemisk i THC. Faktisk har undersøgelser peget på tobak og alkohol som større ”gateway drugs” i unge end THC.
Hvilke korttids- og langtidsskadelige virkninger er der ved hash?
De akutte effekter, når man er påvirket af THC, er kendte og er bl.a. nedsat motoriske egenskaber, eufori/dysfori (dårlig trip), appetitstimulation, kvalmestillende, nedsat kognitive evner inklusiv korttidshukommelse, svag påvirkning af cardiovaskulære system med forhøjet puls og blodtryk.
Lade os start med det store: kan man dø af det? Forskning siger nej. Det er det eneste kendte narkotikum, som aldrig har medført et dødsfald pga. overdosis.

Som nævnt tidligere, får man den ønskede psykoaktive stimulus fra hash ved en THC koncentration på ca. 0,3mg/kg. Der er blevet forsøgt overdosis på rotter, hvor en koncentration på næsten 1000mg/kg er blevet sprøjtet ind intravenøst uden dødsfald.
The National Institute of Drug Abuse henviser til Drug Abuse Warning System (DAWN), hvor der står, at 6 til 11 procent af dødelig udfald i ulykker er der blevet sporet THC i blodet. For det meste sammen med alkohol. Problemet med dette citat og i DAWN’s tal er, at de ikke definerer, hvad THC sporet i blodet indbefatter. Er det den dosis, der er krævet for at være påvirket, eller er det rester i blodet, som kan spores i op til flere måneder? Da tal fra tidligere nævner mellem 32% – 46% af den amerikanske befolkning har prøvet cannabis og 9 % af de 46% er aktive brugere, så rent statistisk burde der også være folk i de 9-11%, der har spor af THC i blodet, uden at det betyder, at det forårsager ulykker.
Fertilitet: THC er blevet fundet til at nedsætte produktionen af leutiniserende hormon (LH) i dyr og mennesker. LH’s rolle er at stimulere mælkedannelse i brystkirtlerne hos kvinder og stimulere produktionen af kønshormonerne østrogen og testosteron. CB receptorer er blevet fundet på sædceller, og in vitro (reagensglas) forsøg viser nedsat evne for sædceller at befrugte ægceller under høje koncentrationer af THC. Dyreforsøg efter indsprøjtning af en høj koncentration af THC medfører et nedsat frugtbarhed, som så også er påvist at være fuld reversibel. I humane studier er der som sagt påvist nedsat produktion af LH ved enkelte inhalation af THC, men kroniske brugere har ikke vist nogen form for nedsat LH produktion eller påvirkning af kønshormonerne. Det vil sige, at der udvikles en tolerance overfor de negative bivirkninger, som THC har på det reproduktive system ved kroniske forbrug.
Carcinogenitet: Det har været svært at isolere hashrygnings kræftfremkaldende egenskaber fra tobaksryning, da de fleste kroniske hashforbrugere ryger cigaretter til daglig også. The Institute of Medicine konkluderer, at der ikke er endegyldige beviser for, at hash er kræftfremkaldende, men der er flere studier, der peger på det. Der er tale om et øget risiko for cancer i de øvre luftveje, da inhalation af røg med THC indeholder mange af de samme carcinogener som tobaksrøg. IOM beskriver dog også, at det er svært at skelne THC’s carcinogene virkning fra det brændte plante materiales carcinogenitet. Der er også in vitro forsøg, der peger på, at hashrygning stimulerer aktiviteten af CYP4501A1. Det er et enzym-system, der er med til at nedbryde toksiske produkter i kroppen, men kan også dermed omdanne andre carcinogener om til deres aktive form, f.eks. benzen[a]pyren. CYP450 ses også i øget koncentrationer i folk med kronisk alkoholmisbrug, da det opreguleres som konsekvens af den øgede forekomst af toksiner. Forsøg med THC administrerede på andre måder end rygning, tyder ikke på nogen form for carcinogenitet.
Immunforsvar: Da der er blevet fundet CB-receptorer på leukocytter (de hvide blodlegemer), er der blevet indledt en større interesse i, hvordan cannaboider påvirker immunforsvaret. In vitro studier peger på en immunmodulerende effekt. Der er påvist, at nogen celletyper bliver opreguleret og andre nedreguleret, og visse antistoftype (IgG) niveauer bliver nedsat, mens andre forbliver uændret (IgA og IgM), og nogen bliver opreguleret (IgE). Disse resultater kan føre til spekulationer om, hvordan immunforsvaret påvirkes, men der er lavet in vivo (på levende dyr/mennesker) studier, som tyder på, at der er en øget infektionsrisiko for visse bakterier og fungi. Til gengæld er det på en sammenlignelig plan med tobaksrygning, som også er blevet påvist at påvirke cytokin (signalstof af betydning for immunforsvarets aktivitet) frigivelse i blodet. Kliniske studier tyder på, at HIV-positive patienter, som ryger hash, har en højere mortalitet end dem, der ikke gør. Det kan ikke vides om rygningen af hash i disse tilfælde var kædet sammen med andre risikoadfærd, f.eks. andre narkotika eller høj-risiko adfærd, eller om det skyldes den immunmodulerende virkning. Beviser tyder på, at hashrygning kan forhøje risikoen for opportunistiske infektioner i lungerne i immunkompromitterede, f.eks. HIV-positive, cancerpatienter i kemoterapi eller andre patienter i immunsupprimerede behandling. Ingen kliniske studier angående mortalitet i immunkompromitterede ved forbrug af THC via andre administrationsveje er blevet undersøgt ordentligt.
Psykisk – psykoser: ”Hashpsykose” er et fænomen, der er blevet registreret i flere tilfælde i Danmark. Den kliniske diagnose psykose, eller skizofreni, er bygget på en række psykiatriske symptomer, som er blevet defineret. Desværre er det, vi ved om det, stadigvæk meget lidt. Der er påvist et genetisk aspekt, som har ukendte udløsningsfaktorer, men stress, trauma, alkohol og rusmiddelspåvirkning er alle sammen blevet registreret som en trigger i anfald af psykose eller skizofreni. Hollister (1986 Pharmacological Reviews) formoder, at da de forskellige ”hashpsykoser”, der er blevet registreret, er så væsentlig anderledes i karakter, findes der ikke en bestemt hashpsykose. Hall et al. (1994 The Health And Psychological Consequences of Cannabis Use) konkluderer, at der er nogenlunde beviser for at følsomme individer kan opleve en akut psykose, hvor forvirring, hukommelsestab, hallucinationer, angst og maniske symptomer kan forekomme efter et akut forbrug af hash eller store kroniske forbrug. Denne akutte psykose er reversibel. De fleste forskere er enige i, at der næsten ingen beviser er for, at THC alene kan producere en psykose, som fortsætter efter den periode, man er påvirket af rusmidlet.
Kognitive – dummere / ”amotivation syndrome”: Et stort spørgsmål, som plager folk i debatten om hash, er: bliver man dummere af det? The National Institute of Drug Abuse henviser til to artikler, der påviser, at unge, der ryger marijuana i længere tid, bliver dårligere i skolen, har øget risiko for seksuel adfærd og bliver mere social udstødte. Den ene artikel skrevet af Lynskey og Hall (2000 Addiction) beskriver, at der er kausale sammenhæng mellem rygning af marijuana og en dårligere skolegang. Men de skriver også følgende: ”However, results of cross-sectional studies cannot be used to determine whether cannabis use causes poor educational performance, poor educational performance is a cause of cannabis use or whether both outcomes are a reflection of common risk factors”. Det beviser ingenting. Den anden artikel skrevet af Brook, Balka og Whiteman (1999 Am J Public Health) undersøger udelukkende African-American eller Puerto Rican populationer, i artiklen definerer de ”high risk sexual behaviour” som mere end én seksuel partner nogensinde, og måler deres ”unconventionality measure” på, hvor tit man går i kirke. Den sidste artikel har en række forsøgsparametre, som er uvidenskabelige og ubrugelige i en decideret undersøgelse af THC´s påvirkning af det kognitive i et kronisk forbrug.
En artikel skrevet af Grant et al. (2003 J Neuropsychological Society), hvor 700 kroniske forbrugere bliver sammenlignet med en ikke-rygende population på 476 over 3 måneder til 13 år, viser, at der er ingen signifikant kronisk påvirkning af de kognitive funktioner.
Amotivation syndrome er en betegnelse for et individs udmelding af det sociale samfund f.eks. fritidsinteresser, skole, arbejde, venner og familie osv., som er set ved kroniske brugere af THC. Der er ingen undersøgelser, der har kunnet be- eller afkræfte, at kronisk hashforbrug fører til amotivation syndrome, da det ikke har været muligt at opstille en videnskabelig undersøgelse, der kan tage højde for alle de faktorer, der spiller ind i et individs valg og isolere THC´s virkning alene på lysten til at melde sig ud af samfundet.
Der er mange beviser og artikler om THC´s hæmmende virkning på de psykomotoriske evner, hvor en artikel har påvist nedsat evne for piloter til at styre et fly helt op til 24 timer efter inhalation af marijuana. Enhver kørsel eller betjening af større maskiner skal undlades, når man er påvirket af THC, er konklusionen fra the Institute of Medicine.
Konklusion
Efter at have kigget på de største reviews og mange artikler om det seneste forskning på THC, kunne man selv vurdere, hvorvidt det er et narkotikum, der skal kriminaliseres i det samme lige som de ”hårde” stoffer. Der findes beviser, der sætter hash mere i samme klasse som kaffe, tobak og alkohol – alle sammen narkotika, som vi accepterer og er lovliggjort i vores samfund. Endvidere kunne man understrege, at hash aldrig har forårsaget et dødsfald som følge af overdosis eller kroniske forbrug i modsætning til alkohol og tobak. Rygning af hash kan sammenlignes med tobaksrygning, og ville ikke anbefales efter medicinsk vejledning. Alle andre administrationsveje for THC har ikke vist nogen påviselige kroniske skader.
THC bliver anvendt som medicin, i f.eks. appetitstimulation i AIDS-patienter eller anoreksi og som kvalmestillende i kræftpatienter i kemoterapibehandling. Det har ikke nogen umiddelbare gavnlige effekter til den almene befolkning udover at være et forlystelsesnarkotikum, og dermed ingen medicinsk grund til at sige ja til at legalisere det. Men med medicinske øjne kan man heller ikke forsvare, hvorfor det skal forblive ulovligt, når man har narkotika som alkohol og tobak på markedet.
Denne artikel var for at kigge på det medicinske aspekt af debatten om hash, så jeg vil prøve at holde mig fra økonomiske og filosofiske spekulationer. Men med den viden, man har nu, kan man stadigvæk argumentere for, hvorfor man investerer enorme summer af statens penge i at retsforfølge og kriminalisere et stof, som er mindre livsfarligt end det, vi drikker på vores lørdag aften i byen og som har ført til kriminelle miljøer og forbrydelser?
Efter Hollands adskillelse af hash fra de hårde stoffer, ville vi have en større vidensdatabase at lave massive studier ud fra efter 30 års forbrug, som indbefatter alle samfundets klasselag, så andre risikofaktorer kan isoleres og udelukkes. Indtil videre ser det ud til, at Holland ikke er blevet oversvømmet af misbrugere ude af kontrol og i økonomisk krise, som følge af kognitive belastede arbejdsstyrke. Faktisk viser tal, at procenten af befolkningen, der ryger hash i Holland, er mindre end i USA (http://www.drugwarfacts.org/thenethe.htm). Man kunne argumentere for, at oplysning, ansvarlig lovgivning og respekt for individets autonomitet er større forebyggelsesmetoder end uoplyst kriminalisering.
Forskningen fortsætter stadigvæk, og der er stadigvæk en masse ubesvarede spørgsmål, som skal svares på. Men vi ved en utrolig mængde mere, end vi gjorde, da THC blev ulovliggjort i begyndelsen. Jeg ser for det første frem til en debat præget af videnskabelige fakta og perspektiv i forhold til, hvad vi allerede har sagt god for i vores samfund.